Hồ sơ bệnh án là một tài liệu thường được yêu cầu khi nộp hồ sơ trong một số thủ tục hưởng bảo hiểm xã hội để làm căn cứ chứng minh theo quy định. Loại hồ sơ này cụ thể sẽ bao gồm những thông tin gì? Hiện nay, quy định về hồ sơ bệnh án có bổ sung, sửa đổi điều gì hay không? Tất cả thông tin liên quan sẽ được Chúng tôi truyền tải trong bài viết này.
Hồ sơ bệnh án là gì?
Hồ sơ bệnh án là tài liệu ghi chép tình hình bệnh tật và các chế độ điều trị của người bệnh trong quá trình khám chữa bệnh tại cơ sở y tế. Hồ sơ bệnh án có ý nghĩa quan trọng trong quản lý người bệnh, nghiên cứu khoa học, chứng từ tài chính và pháp y.
Theo Khoản 17 Điều 2 Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023 số 15/2023/QH15 do Quốc Hội ban hành ngày 29/11/2023. Các thành phần của hồ sơ bệnh án bao gồm:
Thông tin cá nhân.
Kết quả khám bệnh.
Kết quả cận lâm sàng.
Kết quả thăm dò chức năng.
Quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan.
Hồ sơ bệnh án được sử dụng để làm gì?
Hồ sơ bệnh án không đơn thuần là một nơi lưu trữ thông tin của bệnh nhân mà tài liệu này này còn có rất nhiều vai trò quan trọng sau đây:
– Là phương tiện để ghi chép diễn tiến bệnh, quá trình điều trị, chăm sóc người bệnh trong thời gian người bệnh nằm viện
– Cung cấp chẩn đoán bệnh và nguyên nhân gây bệnh
– Giúp điều dưỡng lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân
– Làm cơ sở cho công tác thống kê, đào tạo và nghiên cứu
– Đánh giá tinh thần trách nhiệm, chất lượng điều trị và khả năng của các cán bộ y tế
– Theo dõi vấn đề hành chính và pháp lý
Như vậy, hồ sơ bệnh án có vai trò quan trọng trong việc theo dõi sức khỏe cá nhân cũng như làm căn cứ trong các hoạt động cần xác minh, đánh giá sức khỏe.
Những quy định về hồ sơ bệnh án
Từ thời điểm ngày 01/1/2024, Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023 sẽ có hiệu lực và thay thế cho Luật khám bệnh, chữa bệnh 2009. Dưới đây là những quy định mới liên quan tới hồ sơ bệnh án tại bộ luật mới.
1) Quy định lập hồ sơ bệnh án. Các bệnh nhân đang nhận điều trị tại bệnh viện, điều trị ban ngày, hoặc điều trị tại các cơ sở y tế cần phải có hồ sơ bệnh án được lập và cập nhật đầy đủ thông tin.
Hồ sơ bệnh án có thể được tạo ra trên giấy hoặc dưới dạng bản điện tử, và cả hai hình thức này đều có giá trị pháp lý như nhau. Mẫu hồ sơ bệnh án và mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án sẽ được Bộ Y tế ban hành.
2) Quy định lưu trữ hồ sơ bệnh án. Hồ sơ bệnh án phải được bảo quản và giữ bí mật theo quy định của pháp luật. Trong trường hợp hồ sơ bệnh án thuộc lĩnh vực bảo mật nhà nước, quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước sẽ được áp dụng.
Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án phải tuân thủ quy định của pháp luật về quản lý lưu trữ.
3) Quy định khai thác hồ sơ bệnh án.
a, Khai thác hồ sơ bệnh án trong quá trình điều trị
– Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề, và những người trực tiếp tham gia điều trị bệnh nhân tại cơ sở y tế chỉ có thể đọc hồ sơ bệnh án khi được sự đồng ý của cơ sở đó;
– Người hành nghề thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có thể đọc và sao chép hồ sơ bệnh án khi có sự đồng ý của cơ sở đó.
b, Khai thác hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị, chuyển lưu trữ
– Đại diện cơ quan quản lý y tế, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư của người bệnh có quyền tiếp cận và yêu cầu hồ sơ bệnh án để thực hiện các nhiệm vụ theo quy định của pháp luật;
– Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề trong cơ sở y tế có thể mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép cho mục đích nghiên cứu hoặc công việc chuyên môn kỹ thuật khi có sự đồng ý của cơ sở đó;
– Đại diện cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ quan giải quyết bồi thường nhà nước có quyền mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc, ghi chép hoặc yêu cầu cấp bản sao khi được sự đồng ý của cơ sở đó;
– Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh theo quy định tại Điểm c và Điểm d, Khoản 2, Điều 8 của Luật này có quyền đọc, xem, sao chụp, ghi chép hồ sơ bệnh án và nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án theo yêu cầu bằng văn bản;
– Người đại diện của người bệnh theo quy định tại Điểm a và Điểm d Khoản 2, Điều 8 của Luật này có quyền nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản.
4) Bảo mật thông tin hồ sơ bệnh án. Những cá nhân được quy định có thể khai thác hồ sơ bệnh án thì khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích đã được đề xuất với cơ sở y tế đó.
5) Hành vi bị nghiêm cấm đối với hồ sơ bệnh án. Theo Khoản 10, Điều 7, Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023, Những hành vi dưới đây bị cấm thực hiện với hồ sơ bệnh án, vi phạm khi bị phát hiện sẽ bị xử lý theo quy định pháp luật:
– Hành vi tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án nhằm làm sai lệch thông tin về khám bệnh, chữa bệnh.
– Hành vi lập hồ sơ bệnh án giả hoặc lập hồ sơ bệnh án và các giấy tờ khống khác về kết quả khám bệnh, chữa bệnh.
Danh mục bệnh được giải quyết BHXH một lần
Hồ sơ bệnh án là một trong những thành phần quan trọng trong hồ sơ giải quyết bảo hiểm xã hội một lần của người lao động.
Danh mục bệnh tật được giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội một lần là danh mục các bệnh tật mà người lao động mắc phải sẽ được hưởng một khoản tiền bảo hiểm xã hội một lần, thay vì hưởng các quyền lợi bảo hiểm xã hội hàng tháng. Danh mục này bao gồm các bệnh tật sau:
(1) Các bệnh có mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên và không có khả năng hồi phục, như ung thư, bại liệt, xơ gan cổ chướng, phong, lao nặng, nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS, v.v.
(2) Các bệnh nghề nghiệp được quy định tại Danh mục bệnh nghề nghiệp ban hành kèm theo Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế, như:
– Bệnh do chất độc hữu cơ, bệnh do chất độc vô cơ,
– Bệnh do bức xạ, bệnh do nhiệt độ cao hoặc thấp, bệnh do áp suất không khí, bệnh do rung động, bệnh do tiếng ồn, bệnh do ánh sáng,
– Bệnh do vi khuẩn, bệnh do virus, bệnh do nấm, bệnh do ký sinh trùng, bệnh do động vật gây ra, bệnh do thực vật gây ra,
– Bệnh do vận động quá mức, bệnh do tư thế làm việc, bệnh do tâm lý, bệnh do nghề nghiệp khác, v.v.
Nếu trong bệnh án, người lao động mắc một trong những bệnh thuộc danh mục thì cơ quan BHXH sẽ hỗ trợ giải quyết kịp thời để cá nhân đó có kinh phí điều trị và các chi phí đời sống.
Lưu trữ hồ sơ bệnh án
Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định tại khoản 3 Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009 như sau:
– Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước.
– Thời gian lưu trữ hồ sơ bệnh án:
+ Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm;
+ Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm;
+ Hồ sơ bệnh án đối với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm.
– Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có bản sao dự phòng và thực hiện chế độ lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước và thời gian lưu trữ hồ sơ bệnh án nêu trên.
Khai thác hồ sơ bệnh án
Căn cứ khoản 4 Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009, người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ bệnh án trong các trường hợp sau:
– Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật;
– Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép;
– Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định tại khoản 1 Điều 11 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009. Theo đó, người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được cung cấp thông tin tóm tắt về hồ sơ bệnh án nếu có yêu cầu bằng văn bản, trừ trường hợp pháp luật có quy định khác.
Các đối tượng được phép khai thác hồ sơ bệnh án trên khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
(Khoản 5 Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009)
Quy định về hồ sơ bệnh án từ ngày 01/01/2024
Căn cứ Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được lập, cập nhật hồ sơ bệnh án.
Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử có giá trị pháp lý như nhau. Mẫu hồ sơ bệnh án và mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.
Hồ sơ bệnh án phải được lưu giữ và giữ bí mật theo quy định của pháp luật; trường hợp hồ sa bệnh án thuộc phạm vi bí mật nhà nước thì thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được thực hiện theo quy định của pháp luật về lưu trữ.
Việc khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện như sau:
– Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề, người trực tiếp tham gia điều trị người bệnh trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được đọc nhưng chỉ được sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
– Người hành nghề của cơ sở khác được đọc, sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Việc khai thác hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ được thực hiện như sau:
– Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư của người bệnh được tiếp cận, cung cấp hồ sơ bệnh án để thực hiện nhiệm vụ theo quy định của pháp luật có liên quan;
– Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
– Đại diện cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ quan giải quyết bồi thường nhà nước được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc, ghi chép hoặc đề nghị cấp bản sao phục vụ nhiệm vụ được giao khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
– Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh thuộc một trong các trường hợp sau đây được đọc, xem, sao chụp, ghi chép hồ sơ bệnh án và được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản:
+ Người đại diện theo ủy quyền và người đại diện theo pháp luật của người bệnh theo quy định của Bộ luật Dân sự;
+ Người đại diện theo pháp luật của pháp nhân theo quy định của Bộ luật Dân sự hoặc người được pháp nhân phân công mà pháp nhân đó chịu trách nhiệm quản lý, chăm sóc, nuôi dưỡng người bệnh theo quy định của Bộ luật Dân sự.
– Người đại diện của người bệnh thuộc một trong các trường hợp sau đây được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản:
+ Người do người bệnh là người thành niên tự lựa chọn
+ Người đại diện theo pháp luật của pháp nhân theo quy định của Bộ luật Dân sự hoặc người được pháp nhân phân công mà pháp nhân đó chịu trách nhiệm quản lý, chăm sóc, nuôi dưỡng người bệnh theo quy định của Bộ luật Dân sự.
Các đối tượng nêu trên khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Trên đây là tất cả thông tin được cung cấp bởi công ty luật Trần và Liên Danh về hồ sơ bệnh án. Nếu quý vị có bất kỳ câu hỏi nào hoặc cần hỗ trợ về các vấn đề pháp lý khác, xin vui lòng liên hệ với chúng tôi qua bộ phận tư vấn pháp luật trực tuyến qua số hotline. Chúng tôi sẽ nhanh chóng hỗ trợ và trả lời mọi thắc mắc của quý vị.
